作为习惯性流产门诊的专科医生,我面对的是形形色色的不良孕产史病人,通常她们一边向我倾倒苦水,一边会拿出厚厚一叠检查报告,甚至泣不成声。且看这些辛酸史:1. 原因不明性不孕不育(我的门诊记录是一个20年不孕的患者,先后和两个老公都没有怀上)2. 反复胚胎移植失败(我的门诊记录是一个20次胚胎移植失败患者)3. 生化妊娠(门诊记录是8次生化妊娠患者)4. 反复空孕囊、胎心消失(门诊记录是一个胎停13次患者)5. 胎死宫内(门诊记录是一个8次孕16周胎死宫内的患者)6. 反复羊水减少(门诊记录是一位孕20-26周6次羊水减少的患者)……到底是什么原因导致她们成为母亲的这条路如此坎坷,难道每次都是自然淘汰,每次都是胚胎质量不好?有的医生让她们放弃,有的医生建议再试试看!没有自己的孩子,她们不想放弃,没有查出病因,她们哪里敢怀!她们来到我这里,只要患者愿意配合,我不会漏过每个细节,包括她们在其他医院的检查结果,我会逐个翻阅,其实有的患者查了一堆,问题已经很明显,但医生好像没有发现。当然不是每个病人我都能找出元凶,以目前的技术手段,还有百分之四十的病因尚无法明确,但上面有几个病人是幸运的。1. 20年原因不明性不孕不育患者 诊断:干燥综合征(治疗后成功怀孕)2. 20次反复胚胎移植失败患者 诊断:免疫紊乱(T细胞缺陷,NK细胞增多)(治疗中)3. 8次反复生化妊娠患者 诊断:易栓征(治疗后已分娩一男2岁)4. 13次反复空孕囊、胎心消失患者 诊断:异常子宫动脉血流(治疗后已分娩一女3岁)5. 8次胎死宫内患者 诊断:抗心磷脂综合征(治疗后已分娩一男2岁)6. 6次羊水减少 诊断:原因不明(失访)我在治疗她们的过程中,或多或少会接触到阿司匹林这种药物。说到阿司匹林,不仅病人对这个药物在妊娠期的应用产生抵触心理,甚至很多医生对我给孕妇用阿司匹林也产生质疑。那么,今天我就尽可能一一解答大家的疑惑!阿司匹林是什么药?阿司匹林(Aspirin),一种解热镇痛药,具有抗炎抗风湿,抑制血小板黏附聚集、防止血栓形成的作用。知道阿司匹林的作用,就知道为何用阿司匹林治疗病人了,当然我们的病人没有必要去解热镇痛,主要还是用于后面的二种情况:抗炎抗风湿和改善血液高凝状态。哪些病人需要阿司匹林?1. 明确诊断为自身免疫性疾病,且有上述不良孕产史患者。如:心磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等等,这类病人占我们门诊病人的17%-20%。2. 明确诊断为易栓征,且有上述不良孕产史患者。如:抗凝蛋白缺陷(蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症)、凝血因子缺陷(抗凝血酶原Ⅲ,异常纤维蛋白原血症)、纤溶蛋白缺陷(组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多)、高同型半胱氨酸血症、凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶基因突变(MTHFR)等等,这类病人占我们门诊病人的1%-5%,但漏诊率高,主要是因为目前很多项目国内无法开展,上述项目在我学习的Rosalind Franklin University都能开展。3. 异常子宫动脉血流灌注和胎盘血流灌注者,占门诊病人的5%-10%左右。(详细内容见后续先兆子痫篇)4. 其他:高血压,糖尿病,肾脏疾病,部分妊娠合并心脏病,如心脏换瓣术,风心二尖瓣病变伴心房纤颤,且有上述不良孕产史患者,占病人总数的5%左右。到底该用多大剂量阿司匹林?英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)推荐子痫前期高危女性从妊娠 12 周到分娩期间服用阿司匹林(75mg/天),此处高危包括:既往妊娠出现高血压,慢性肾脏疾病,自身免疫性疾病,1 型或 2 型糖尿病或慢性高血压。2014 年美国预防服务工作组(USPSTF)汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献,发布了低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南,“中度确定”认为每日低剂量阿司匹林(60-150mg/天)降低子痫前期高危女性子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险有明显的净获益。(详细内容见后续先兆子痫篇)。世界卫生组织推荐高危女性从妊娠 12-20 周开始服用低剂量阿司匹林(75mg/天),此处高危指伴随子痫前期病史,糖尿病,慢性高血压,肾脏疾病或自身免疫性疾病或多胎妊娠。而对其它高危的亚洲女性,推荐认为低剂量阿司匹林的获益证据有限。 所以很遗憾的是:目前缺乏亚洲女性的理想阿司匹林剂量,但不用紧张,我的导师林其德教授根据多年的临床研究,结合中国女性的生理特点,提出根据血小板聚集率和子宫动脉、脐血流灌注状况,可以将妊娠期阿司匹林的使用剂量波动在25-100mg/天。目前我们门诊的病人也是按照此方法调节剂量。阿司匹林用药注意事项阿司匹林,FDA妊娠用药分类 C类,易通过胎盘,动物试验表明在妊娠前3个月大剂量应用(每日>150mg)可致畸胎,如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形,以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭,导致新生儿持续性肺动脉高压。很多人看了上面这段话,肯定害怕,那就不要用了吧,安全第一。即使这样,很多渴望当母亲的患者,还是敢于以身试法。早在1979年Crandon 就发现早孕期服用小剂量阿司匹林可以降低孕妇先兆子痫患病率,在此以后大量的研究提示:无明确证据显示早期阿司匹林暴露会导致胎儿异常。没有上述适应征的病人,没有必要使用阿司匹林,我们经常发现很多病人在没有医生的许可下,自己擅自用药,这是比较冒风险的,因为阿司匹林对母体会产生副作用,主要是胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害。同时阿司匹林有使用禁忌:有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血;血友病或血小板减少症。若阿司匹林适应征明确且无其他选择,可考虑在妊娠期使用阿司匹林。但需小剂量使用,病人不要擅自增减药物,在医生指导下定期监测血小板计数,血小板聚集率,肝肾功能等。总之,应遵循小剂量、短疗程、间隙性原则,将其副作用降到最低,最大限度的发挥它的治疗作用。
在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊,这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的,那月经过少又是什么原因呢?月经变少是否意味着快要绝经呢?1月经是什么?月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志,提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖,在雌激素达到一定水平且有明显波动,引起子宫内膜脱落出现月经。所以,从本质上来说,月经就是血。2何为正常月经?月经有四个基本要素:月经周期为21-35天,平均28天,经期为2-8天,平均4-6天。经量为一次月经的总失血量,正常月经多为20-60ml,经量多于80ml为月经过多。3月经的主要成分是什么?95%的经血来自静脉和动脉血,其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生,就要排出了,除非有阻塞。可见,产生的血多,经血就多,产生的血少,经血就少,不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理,通常情况下,没有结构性变化时,月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。所以总的来说,月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病,也无生育要求,应可不必治疗,而月经量过多则是失血过多,是需要积极关注的。4何为月经过多和月经过少?一个月经周期的经量多于60ml为月经过多,少于20ml为月经过少。病人因月经量的问题就来诊时,医生常常会问:“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗?每天用多少片卫生巾?多长时间换一片?每片都能湿透吗?”当问询经量少的病人时:“经期腹痛吗?最多的时候能湿透卫生巾吗?是不是只用护垫就可以呢?”病人的回答具有很大的主观性,医生不可能准确的测量出经量,只能根据患者叙述进行大约的评估。以卫生巾用量进行大概估计,正常的用量平均一天换4-5次,每周期不超过2包(10片)卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够,差不多每片卫生巾都湿透,就属于月经过多了。所以经量的多少很多时候是模糊的,尤其是对于月经过少,在器质性疾病不是很特异时,只能做一些相关的检查罢了。5引起月经过多的原因月经过多往往是某些疾病的一个临床表现,常见的疾病有:1子宫粘膜下肌瘤凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤,由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜,增加了子宫内膜的面积,经量会增加。另外,肌瘤在宫腔内占位,会影响到经血排出,引起子宫异常的收缩,产生痛经。常会引起贫血、不孕等。2子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉由于患者内分泌紊乱,雌激素水平过高、长期无排卵,使子宫内膜增生过盛,突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一,长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多,经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。3子宫腺肌病子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病,其病因是体内雌激素水平增高,致子宫内膜过度增生,向肌层内扩散,其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤,生殖道阻塞使经血不能向外引流,内膜挤压进入肌层。子宫增大,内膜面积增大;子宫肌层肥大,失去收缩力,无力控制充盈的血管,致出血较多。常表现为:经量增、痛经、子宫增大。4宫内节育环所致节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物,而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环,具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多,伴有腰腹部不适。5炎症当存在盆腔炎症时,主要是子宫内膜炎时,局部血管变的脆弱,行经时出血不易凝止,经量往往过多。6血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。7一些药物错服、漏服避孕药等。6月经过多的治疗主要是经过症状体征及辅助检查,找到原发病,针对原发病进行治疗。1子宫腺肌病治疗对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠;对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮,有效期5年,左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制,间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩,减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。2子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的,可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环,详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉,可以应用宫腔镜下行息肉的切除术,预防再复发,可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。3应用宫内节育环少量出血不需治疗,经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗,无效时取环,出血久者,应用抗生素抗感染治疗。4炎症应用抗炎药物治疗。5血液系统疾病长期的经量增多,经妇科医生检查未发现任何原因,就要考虑血液系统的检查,排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。7为什么人们更害怕月经过少?相对于月经过多,更多的是因为患者为月经过少来就诊的,她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除,会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生,此后会逐渐的闭经,过早衰老,更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因,服用各类中药和保健品来解决这一问题。8引起月经过少的原因1排出通道有问题人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连,经血流出不畅,表现为经量少,同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。2子宫内膜受损人流手术刮伤子宫基底层内膜,特别是无痛人流,由于静脉麻醉后,患者无痛觉,往往吸刮过于严重,内膜损伤严重。有人说药物流产更安全,避免了宫腔手术操作。但若流产不全,会使出血时间延长,不仅易造成贫血,而且也易造成宫腔感染,在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家,在不想生育时,一定要严格的避孕,因为内膜损伤会直接导致不孕。治疗起来很难。3感染结核子宫内膜感染结核后会使内膜损伤,导致经量减少,甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核,但自己不知道,常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤,尽管抗痨治疗成功,亦很难受孕。4卵巢功能减退当卵巢功能减低时,雌激素水平降低,影响子宫内膜的增殖,经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。5内分泌疾病高泌乳素血症、多囊卵巢综合征,甲状腺功能异常均会造成经量得让减少,甚至闭经。可以通过激素测定确诊。6药物服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。9月经过少的治疗1宫颈和宫腔粘连通过宫腔镜手术分离粘连,术中宫腔置节育环,术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查,评估内膜情况。2感染结核诊断依靠内膜活检,对于结核患者若为活动期,应该抗结核治疗。很遗憾,目前没有任何方法来使内膜生长,因为内膜基底层已经破坏,内膜对雌激素毫无反应,应用再多的雌激素也不能改变月经问题。3卵巢功能减退对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者,根本无法通过改变卵巢功能,来增加月经量,目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素,使子宫内膜增殖,经量增加。4内分泌疾病治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄,恢复规律月经;高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素,恢复排卵,恢复月经。总之,对于有生育要求的经量减少的患者,根据病因进行治疗,其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者,无宫腔、宫颈粘连,又无内分泌疾病,卵巢功能正常,经量减少并不是什么大问题,许多患者认为经血可以排出毒素,经量减少使毒素排出不畅,影响健康,使面部色斑产生,面色不佳。其实月经只是一个现象,多少并不重要。患子宫内膜结核的无生育要求的患者,只要卵巢功能正常,根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者,任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的,也就是说,明明知道卵巢功能正在走向衰退,可我们却无力阻止,只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素,实现规律月经。
问题 1:TORCH 筛查能诊断出生缺陷吗? 不能。TORCH 筛查是对孕妇感染的诊断,由此对胎儿有否感染及发育缺陷提供关注。筛查是在人群(孕妇)中筛选出某种疾病(病毒)的高危个体(感染者),对后者进行诊断(胎儿感染的诊断),对患者(胎儿)或疾病(病毒)携带者(孕妇)进行干预,达到预防和治疗目的。 问题 2: TORCH 感染的共同特征是什么? 1. 母婴传播,T1 期胎儿危险,T3 期新生儿危险。 2. 孕妇无症状或症状很轻。 3. 病毒可通过胎盘引起宫内感染,可引起早产、流产、死胎或畸胎等。 4. 病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损害,智力障碍。 5. 孕妇感染,胎儿不一定感染,胎儿感染不一定造成出生缺陷。 问题 3: TORCH 感染差异性? 机体感染后,弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学变化各有不同(图 2),抗体变化也不同,需要定量检测抗体的变化程度才能做出正确的判断。 问题 4:TORCH 感染检测指标的临床意义有什么不同? 1. 直接指标(病毒抗原、病毒 DNA、病毒 RNA 病毒培养)检测的是病毒本身,与病毒的复制规律和潜伏位置等特性有关,适合于诊断。 2. 间接指标(IgG、IgM)检测的是病毒刺激机体后机体产生的免疫反应,与个体的免疫功能有关,适合于筛查和免疫状态评估。 问题 5:妊娠期感染分为几种? 妊娠期感染分为初次(原发)感染、既往感染、复发感染、再感染,其概念不能混淆。 1. 初次感染(primaryinfection)又称原发感染:妊娠妇女血清第 1 次出现病毒特异性抗体 IgG 阳性,而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查,结果是阴性并存档(或保存孕妇血清标本),这样做才能判定初次感染。IgG 抗体亲和力测定在 IgG 阳性情况下,有助于区分出是急性初次感染,还是既往感染或复发感染,并对初次感染的时间做出估计,即若检测结果为高亲和力情况下,可以断定初次感染时间是在 3 个月前。 2. 既往感染(past infection):曾经感染过该病毒,机体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。 3. 复发感染(recurrent infections /secondary infection):宿主免疫功能存在下的病毒间歇性排泄,是潜伏状态内源性病毒再激活。 4. 再感染(reinfections):已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒,发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染,只能通过病毒分离和分子生物学方法。 5. 先天性感染(congenital infections):病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿,造成胎儿先天性感染。 问题 6:为什么筛查实验 IgG、IgM 应同时做? 筛查实验 IgG、IgM 应同时做,单做 IgM 往往给出错误的结果。IgM 阳性不能充分证明近期感染,部分人群感染后 IgM 可连续存在数年,单纯 IgM 阳性不能诊断。如以风疹非急性感染的 IgM 为例,究其原因可分为以下两种情况: 1.IgM 真阳性:这是由于有部分人发生感染后体内持续多年 IgM 表达,往往 IgM 水平保持较低的稳定水平,常伴有 IgG 阳性且亦保持稳定水平。此时试剂盒检测得到的 IgM 结果是正确的,但并不表示个体正发生急性感染,此时若单独只检测 IgM 则会造成误判。 2.IgM 假阳性:这主要是由于类风湿因子(RF)、交叉反应或者多克隆刺激等因素的影响导致试剂盒检测结果的错误,这是由于免疫学检测手段本身固有的限制所导致的,无法完全避免。 以上两种情况导致的非急性感染 IgM 阳性结果,则会给临床诊断带来困惑,因为这些个体并未正发生急性感染。但这一问题却可通过同时检测 IgG 且采用定量检测试剂而得到满意的纠正。在「2」的情况下,若初次检测结果为 IgM 阳性 /IgG 阴性,15 天 -1 个月后的第 2 次检测,则个体会依然保持此种情况或 IgM 转阴,即 IgG 不会发生血清学转换;若初次检测结果为 IgM 阳性或 /IgG 阳性,则 15 天 -1 个月后的第 2 次检测此两项指标数值方面往往不会发生较大变化,尤其是 IgG 会保持稳定,因为个体并未发生真正的复发感染。 问题 7:为什么妊娠期 TORCH 筛查具有时效性? 不同的病毒筛查目标不同,对筛查孕周的要求也不同,没有孕周,筛查结果往往没有意义。有些病毒在孕早期筛查有意义,有些在孕晚期筛查有意义。 问题 8:为什么抗体筛查没有绝对的参考值? 人体对病毒感染免疫反应不同,抗体水平存在很大个体差异。TORCH 病毒感染是一个母-胎动态过程,每个时间段没有截然标准, IgG/IgM 浓度切割值是感染指标,但具有局限性,个体浓度梯度变化才更有临床意义,例如当 IgG 上升 4 倍时常作为病毒复发或再感染的指标。 问题 9:为什么定量分析是 TORCH 筛查的进步和最佳选择? 1. 妊娠期发生初次感染或复发感染,体内产生 IgG 或 IgM 是一个急剧变化的过程,只有通过定量分析浓度变化才能检测到。 2. 定量分析有助于发现假阳性或假阴性结果。 3. 对于那些孕前未做过基础免疫状况评估的孕妇,选择两个时间点(T1,T2)检测 IgG 或 IgM 浓度(C1,C2),计算单位时间内浓度变化梯度,能有效地发现机体受到病毒攻击而发生的特异性免疫反应,但目前还没有参考值,较常用的是 C2 /C1 > 4 倍。所有这些必须以定量检测为前提。 二、巨细胞病毒(CMV)筛查 问题 10:妊娠期为什么要做 CMV 筛查? CMV 是宫内感染最常见的原因,在活产儿中发病率为 0.2%-2.2%。感染是感音神经性听觉丧失和精神发育迟滞的常见原因之一。 对孕妇进行筛查可以帮助医生了解孕妇的免疫状态,对 IgG 阴性的孕妇进行预防妊娠期感染的健康教育,并进行动态监测和观察,防止发生初次感染。对 IgG 阳性的孕妇在孕早期和孕晚期进行病毒 DNA 复制监测,防止复发感染通过胎盘造成先天感染,通过产道或乳汁造成新生儿感染。 尽管母亲有免疫力(IgG 阳性 ),婴儿也可能患先天性 CMV 感染。母亲初次感染和复发感染都可导致胎儿有症状的 CMV 感染。某些有免疫力的母亲其婴儿先天 CMV 感染导致中枢神经系统损伤。 对孕妇进行筛查可以帮助医生对孕妇感染类型做出诊断,以便选择在有效时间对胎儿进行产前诊断。做到早发现、早干预。 问题 11:如何诊断妊娠期 CMV 初次和复发感染? 人体初次感染 CMV 后,病毒进入休眠期并潜伏在人体内。这种病毒可以在人体内被重新激活,称为复发(继发)感染。此外,具有免疫力的个体暴露于外源性新的病毒株可出现再感染。因此,复发或再感染被定义为宿主免疫状态下病毒的间歇性分泌。这可能是由于内源性病毒的重新活化或宿主暴露于外源性新病毒株。复发感染和再感染不能通过血清学检测加以区分,只能通过病毒分离和分子生物学方法检测进行区分。美国 CMV IgG 阳性的健康女性 3 年内有 1/3 会再次感染 CMV 新病毒株。 妊娠期血清学方法诊断 CMV 初次感染: 1.IgM 阳性 + IgG 定量检测上升,15 天后转为阳性,发生血清转化 = 初次感染。 2.IgM 阳性 + IgG 低亲和力(≤ 16 周)= 初次感染。如果孕前的免疫状态未知,初次感染的诊断应基于特异性 IgM 抗体的检出。然而,10% 的复发感染病例中也可检出 IgM 抗体,并初次感染数月后血清中也可检出 IgM 抗体。因此,IgM 抗体阳性的人群可能包括孕前初次感染和复发感染两种情况,还有 IgM 抗体阳性长期持有造成的假阳性。IgG 抗体亲和力分析可帮助了解是否在 3 个月内发生 CMV 感染,即若检测结果为高亲和力,可断定初次感染是在 3 个月前发生,往往提示为既往感染; 若检测结果为低亲和力,则 CMV 初次感染在 3 个月内的可能性很大,往往提示为急性初次感染。病毒 DNA 的检测可帮助我们发现病毒复制,但不能区别是复发感染还是初次感染,只有 IgG 抗体阳性者,才能出现复发感染。 通常亲和力指数<30%,则高度提示近期的初次感染(3 个月内)。因此,妊娠期初次感染的血清学诊断主要依据血清转化现象(之前血清反应阴性的孕妇出现特异性 IgG 抗体),或检出病毒特异性 IgM 抗体并伴随低亲和力 IgG 抗体。孕妇如在孕前血清中检出 IgG 抗体而没有 IgM 抗体,而妊娠期出现 IgG 抗体滴度的显著升高及高 IgG 亲和力(伴有或不伴有特异性 IgM 抗体的出现)可被认为是出现复发感染。 妊娠期非初次感染(复发和再次感染)的诊断: 1.IgM 阳性 + IgG 阳性 + 高亲和力(≤ 16 周)= 非初次感染的可能性增加。 2.IgG 阳性且 IgM 阳性 / 阴性 + 高亲和力(≤ 16 周)+ 尿 / 分泌物 / 血液中检出 CMV(分离病毒或 PCR)= 非初次感染。 3.CMV 特异性 IgG 上升 4 倍 = 非初次感染 问题 12:什么是 CMV 先天性感染?先天性 CMV 感染有哪些后果? 先天性感染是由于 CMV 经胎盘垂直传播。孕妇初次或者继发感染都可能垂直传播给胎儿。初次感染后,妊娠期宫内垂直传播的概率为 30%-40%,而复发感染后这种概率仅为 1%。但是 2009 年美国 CDC 发表的关于胎儿先天性缺陷的统计分析结果显示,妊娠期复发 CMV 感染率为 75%,CMV 感染导致的先天性缺陷占第 1 位。 其中妊娠期复发 CMV 感染占主要因素,对孕前感染率高达 95% 的中国孕妇更是如此。10%-15% 的先天性感染的婴儿会在出生时出现症状,包括宫内生长迟缓、小头畸形、肝脾肿大、淤斑、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少症和贫血。这些婴儿中 20%-30% 会死亡,这主要是由于弥漫性血管内凝血、肝功异常或细菌重复感染。大多数先天性 CMV 感染的婴儿(85%-90%)在出生时不会出现症状或体征,但这些婴儿中 5%-15% 会出现后遗症,如感音神经性听觉丧失、精神运动发育迟缓和视觉障碍。 问题 13:怎样进行胎儿 CMV 感染的产前诊断? 胎儿 CMV 感染的诊断应该基于羊水样本的培养和 PCR 检测。当孕妇被诊断为初次 CMV 感染时,应该在母体感染 7 周后并且在妊娠 20-21 周后进行羊膜腔穿刺术采集羊水进行实时定量 PCR 检测病毒 DNA 载量,因为只有胎儿感染 5-7 周后,经过肾脏病毒复制,分泌到羊水中的病毒量才可以达到检测限。根据以往很多文献报道,进行产前诊断操作的时间如果距离母体感染时间过近,其出现假阴性结果的风险不容忽视。 对于复发感染的病例(胎儿感染的风险较低)是否采取羊水病毒检测尚未达成一致意见。然而,根据文献报道,一些复发感染的病例也会出现严重的后遗症。因此,即使对于复发感染的病例,我们也可以考虑通过羊膜腔穿刺术对胎儿 CMV 感染进行产前诊断。 问题 14:为什么不推荐通过检测胎儿血 IgM 抗体或 DNA 对于胎儿感染进行诊断? 不仅是由于脐带穿刺风险较高,还由于许多 CMV 感染的胎儿只有在妊娠晚期才会出现特异性 IgM 抗体,这使得脐带穿刺检测的敏感性很低。妊娠 20-21 周,胎儿血 IgM 灵敏度为 50%-80%,胎儿血 DNA 灵敏度度 40%-90%,而羊水 DNA 特异性和准确性可达到 100%。 问题 15:为什么不推荐用孕妇血 CMV-DNA 检测初次感染? 因为检测初次感染孕妇血液中的 CMV-DNA 的阳性率为 33.3%,而 IgG 阳性健康妇女的血液中的 CMV-DNA 的阳性率也为 33.3%。所以用孕妇血液中 CMV-DNA 进行感染的诊断是不可靠的。 问题 16:胎儿诊断为 CMV 感染后如何处理? 由于 CMV 感染产前诊断局限于羊水检测(如病毒分离和 PCR),不能预测胎儿出生时是否会出现症状。所以一旦胎儿感染得到诊断,孕妇应每隔 2-4 周进行系列超声检查,以便发现 CMV 感染的征象,如宫内生长迟缓、脑室扩张、小头畸形、颅内钙化灶、腹水或胸腔积液、胎儿水肿、羊水过少或过多、肠管回声增强,这些发现可能有助于预测胎儿的预后。这种系统超声检查应在具有资质的产前诊断中心进行。胎儿高分辨率磁共振成像检查可能有助于预后的评估,特别是当超声发现有颅脑异常时。 然而,磁共振成像检查是否能为我们提供胎儿 CMV 感染的有效信息,还有待进一步确定。已有一些研究对于羊水中病毒载量作为一个预后指标的临床意义进行了报道,研究表明在有症状的胎儿中,羊水样本中 CMV-DNA 载量值要明显高于无症状的胎儿。然而,这两种群体中的载量值有很大部分的重叠。因此,羊水中 CMVDNA 的定量测定能否作为 CMV 感染的预后指标还有待于进一步证实。 三、风疹病毒(RV)筛查 问题 17:为什么希望怀孕的妇女在孕前接受抗体检测? 风疹,也称德国麻疹,属儿童期疾病。未妊娠时通常表现为轻微自限性疾病。然而怀孕时病毒对发育胎儿可能有破坏性影响,与不可预知的流产和严重先天畸形有直接关系。孕前接受抗体检测可了解机体对 RV 是否有免疫力,如果没有免疫力(IgG 阴性),可接种疫苗并于产生抗体后再怀孕。接种疫苗或自然获得的免疫一般可保护胎儿免受宫内感染。 问题 18:什么是先天性风疹综合征(CRS)? 最常见的先天性缺陷和迟发的症状? CRS 代表出生前感染 RV 的新生儿症状,胎儿为多器官系统受累。RV 通过胎盘垂直感染对发育胎儿有很大危害,导致自然流产、胎儿感染、死产、胎儿发育迟缓。多数 CRS 患儿表现为持续性的神经运动缺陷,以后还可出现肺炎、糖尿病、甲状腺功能障碍、进行性全脑炎。 RV 感染胎盘后,通过正在发育胎儿的血管系统扩散,引起血管细胞病变和发育器官局部缺血。胎儿感染率和出生缺陷率与母体感染时孕周有关,见表 4。 当母体感染 / 暴露发生在孕早期,胎儿感染率约 80%,晚中期降至 25%,后期又增加,从孕 27-30 周感染率为 35%,至孕 36 周后感染率几乎 100%。孕 11 周前感染先天缺陷率为 90%,孕 11-12 周为 33%,孕 13-14 周为 11%,孕 15-16 周为 24%,孕 16 周后为 0。所以,母体感染后发生先天缺陷风险局限在妊娠 16 周前,孕 20 周后感染引起 CRS 的风险很小,孕后期感染唯一的后遗症可能是胎儿发育迟缓(FGR)。受精前后母体感染也不增加 CRS 风险。所以有关胎儿风险和处理的咨询必须个体化。 接种疫苗或自然获得的母体免疫一般可保护胎儿免受宫内感染,然而也有母体再次感染患 CRS 的报道。所以,有先天性感染临床症状的胎儿或新生儿应考虑 CRS 的可能。孕 12 周后母体再感染时无 CRS 病例报道。 问题 20:如何诊断母体 RV 感染? 准确诊断妊娠期原发性 RV 是必须的,需要血清学试验,因为很多病例是亚临床表现。通过血清学方法测定 RV 特异性 IgG、IgM 是一种简便、敏感、准确的方法,诊断如下: 1. 急性和恢复期血清样本 RV IgG 抗体滴度增加 4 倍。 2.RV 特异性 IgM 抗体阳性。孕妇血 IgM 阳性同时还要有血清学转换指标,即出现 IgG 由阴性转变成阳性。或者孕妇血 IgM(+)同时还要出现 IgG 抗体连续双份血清出现 4 倍增高(15 天 -1 个月间)。 3.RV 培养阳性(患者临床样本的病毒分离培养)。血清学试验最好在皮疹出现的 7~15 天内检测,2-3 周后重复检测一次。 问题 21:可以诊断胎儿 RV 感染吗? 目前还没有成熟稳定的诊断方法。有少量报道 RV 特异性 PCR 检测 CVS 样本用于宫内 RV 的产前诊断。该报道证实绒毛样本优于羊水样本,因为绒毛可在孕早期 10-12 周取材,而羊水需要在孕 18-20 周取材,脐血需要在孕 28 周取材,此时检测胎儿感染已没有太大意义了。超声诊断 CRS 极其困难,生物测量有助于诊断 FGR,但不是诊断 CRS 的好工具,因为 RV 引起的畸形性质不同,表现出生长迟缓的胎儿应该考虑是否有先天性病毒感染,包括 RV。 问题 22: 孕妇出现风疹样疾病的迹象或症状,最近接触到 RV 怎么办? 孕妇 RV 暴露时必须依据暴露时孕周、免疫状态进行个体化处理。确诊孕妇急性 RV 感染经常是很难的,临床诊断不可靠,大量病例是亚临床表现,并且临床特征与其他疾病非常相似。图 3 显示对暴露孕妇或与风疹相似症状的孕妇的处理指南。如果孕妇有与风疹类似症状或近期暴露于 RV,应该确定孕周和免疫状态。 对暴露于 RV 5 周后或出现皮疹 4 周后就诊的孕妇,诊断很困难。如 IgG 抗体阴性,那么患者对 RV 敏感。因此,没有近期感染的证据。如果 IgG 抗体阳性,说明以前有感染,这时抗体水平低,提示是远期感染,但确定感染时间和胎儿感染风险很难,建议测定 IgM 或重复测定 IgG 抗体,了解是否有显著的升高或下降。 问题 23:怀孕时能否接种疫苗?孕早期不小心接种疫苗或接种后立即怀孕了需要终止妊娠吗? 风疹疫苗接种禁忌证有发热、免疫缺陷、新霉素过敏和怀孕。风疹疫苗病毒可能通过胎盘感染胎儿。但是,对孕早期不小心接种风疹疫苗的孕妇其子代患有 CRS 的病例还未见报道。所以对这样孕妇不建议终止妊娠。根据疫苗对胎儿的潜在风险,建议妇女接种后 28 天再怀孕。 问题 24:为什么妊娠期只筛查 RV IgM 抗体会得出错误的结果? 因为会出现非急性感染阳性,其原因主要有两方面: 1. 真阳性:患者持续多年 IgM 表达,往往 IgM 水平保持较低的稳定水平,常伴有 IgG 阳性。 2. 假阳性:检测方法的特异性受限。RV IgM 抗体参考值范围的确定由已知阴、阳性标本确定的。如图 4 所示,红线下方区域是交叉重叠区,是不能用参考方法解释的区域,大约有 3%-5% 的会出现 IgM 假阳性问题,如果不用定量的方法我们不能区分真假阳性。造成这种情况的原因主要是 RF 干扰、交叉反应、多克隆刺激等。 推荐 3-7. 问题 25:妊娠期风疹病毒筛查时出现 IgM 抗体阳性应如何处理? 妊娠期风疹病毒筛查 IgM 抗体阳性可按图 5 流程处理。 问题 26:为什么说预防是避免 CRS 的最好策略? 孕妇 RV 感染对发育胎儿有破坏性影响,预防的关键是所有婴儿普遍接种疫苗,并对孕前筛查妇女中高危人群给予免疫接种。尽可能诊断出感染病例。妊娠早、中期,包括 IgG 阳性孕妇尽可能避免接触 RV。对发生在 16 周之前的原发感染,应该向孕妇提供咨询,告知垂直传播的风险和提供终止妊娠的建议。但是,对于感染的胎儿没有宫内治疗方法。因此,预防仍然是避免 CRS 的最好策略。
曼月乐环又叫曼月乐节育器,是现有唯一的局部药物避孕法,它拥有1个很小的高科学技术孕酮缓释布局,保证放置在子宫腔内往后的五六年,可以或许天天向子宫局部恒定释放少少量的孕酮,使宫颈、宫腔内环境及卵巢内膜都处于不相宜受孕的状况,从而得到极可靠的避孕效果。 作用可避孕,同时可以减少月经量,治疗痛经和子宫内膜异位症等。副作用就是影响月经,可能导致闭经的发生或点滴状出血的可能性,放置时间一般是5年左右,费用较高。一般作为月经量多或子宫内膜异位症等治疗时放置,不作为常规避孕工具。 上曼月乐环后需要休息2~3天而且上环注意事项有以下几点: 1、带环的前2~3天,有可能会出现少量阴道出血或白带增多,一般3~5天后可自然消失。 2、带环后,如出血量多、并持续时间长以及下腹痛和腰痛加重,应去医院检查,决定是否取环或换曼月乐环。 3、带环后2~3天,要注意休息,保持外阴清洁。两周内禁止性生活,不要盆浴及淋浴,以防感染。 4、带环后会照常来月经,只有少数人放曼月乐环后头2~3个月有月经增多现象,偶有血性白带,一般在带环3个月后逐渐适应,可以自然恢复正常。 5、带环后,出现短期停经或月经延迟数天,以后有持续性或间歇性少量不规则阴道流血,或出现下腹痛时,应考虑有宫外孕的可能,应及时去医院检查确诊。 6、带环注意事项包括放置曼月乐后,如有停经或有妊娠反应时,可能由于曼月乐环脱落或移位所致带环受孕,应及时去医院检查及处理。 7、极少数妇女放置曼月乐环后,可能在2~3个月内随经期和大便脱落。 温馨提示:带环后3个月至6个月,曼月乐环脱器率最高,出血及感染也较多,应予注意。所以关于上曼月乐环注意事项,女性最好在带环后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次,以后每年复查一次
寻求长效避孕方法的女性,都可以使用曼月乐。 有下列情况的女性,尤其应该选择使用曼月乐。 1、经历过1次或多次人工流产的女性。 2、对曾经使用的避孕方法感到不满意的女性。 3、伴有月经过多、痛经的女性。 4、子宫肌腺症或小的子宫肌腺瘤的女性。 5、轻度子宫内膜异位症的女性。 6、正在哺乳的女性: 如果你正在哺乳,为它不会改变母乳量。母乳中几乎测不到的左炔诺孕酮,而且迄今为止尚无任何证据证明这种激素会给婴儿带来任何不利影响,使用起来十分安全。
HPV感染、预防与宫颈癌和癌前病变1.什么是HPV?HPV是Human papilomas virus(人乳头瘤病毒)的英文简称。1974年,德国病毒学家豪森博士提出了宫颈癌的发生与HPV的感染有关,因此重大发现,2008年的诺贝尔医学奖授予了豪森博士。2.HPV的种类、亚型目前已发现HPV亚型有100余种。共有27种可从宫颈癌组织中发现。HPV属多空病毒科,为环状双链DNA病毒。根据HPV的组织嗜异性,可将其分为皮肤类和黏膜类。在黏膜类中,又根据与宫颈癌的关系将其分为低危型和高危型。不同亚型HPV对宫颈上皮的致病性不同,其中HPV.16、18、31、33、35、45等属高危型,与高级别CIN和宫颈癌相关。HPV.6、11、34、42、43、44与低级别CIN和生殖道湿疣有关,属低危型。目前大多数文献报道,CIN I主要与HPV6、11、31和35有关,CIN 1I和CINIII主要与HPV16、18和33有关.而宫颈癌中最常见的HPV类型是HPV16、18。3.HPV感染与宫颈癌前病变及宫颈癌的关系在正常妇女中.HPV感染者不到4%。在CIN I级、Ⅱ级和Ⅲ级患者中的检出率分别是30%、55%和65%,而在宫颈癌中基本上感染率达100%,CIN级别越高,HPV感染率越高。在8 000例妇女HPV DNA检测研究中,发现HPV DNA检测阳性组中28%在2年内发展为CIN 1I或CINIII,而阴性组则仅3%发展为CIN I或CIN 1I。生殖道感染高危型HPV是宫颈癌和CIN高发的主要因素,100%宫颈癌患者的高危型HPV感染为阳性,CINⅡ级和CINllI级中约97%为阳性.CIN I级中的阳性率亦达61.4%。HPV DNA在良性病变中主要以游离形式存在。在恶性肿瘤中则以单拷贝或多拷贝与宿主细胞基因整合为主,诱使宫颈细胞基因发生变异、癌基因激活、细胞染色体结构和数目的异常和不稳定、端粒酶活性异常及机体免疫系统非正常化。Dalstein等进行的一项前瞻陛研究显示:反复HPV感染的女性,发展到CINⅡ、llI级的危险性增高,持续HPV阴性或一过性HPV感染的女性.在随访过程中均未发展为CINⅡ、llI级。持续性HPV感染在宫颈病变的发展过程中有重要的作用。说明当HPV繁殖停止在复制周期的某一时相,这种持续性或者反复性的HPV(特别是高危型)感染可能导致细胞向恶性表型转化,使发生宫颈原位癌的危险性大大增加。4.HPV感染量与宫颈病变的进展在HPV感染的妇女中,随着病毒负荷量的增高宫颈病变程度也越高。Moberg等认为,高病毒负荷量增加了HPV病毒整合事件的发生,因此,随着病毒负荷量的增高,进展为浸润癌的风险也随之增加。这可能也是高级别病变者病毒负荷量也较高的原因之一。HPV感染结局有研究报道608例女大学生中HPV的感染率为43%.其中90%以上感染在2年内自然消退,仅有不足5%的人发展为宫颈的不典型增生。HPV感染持续的时间平均8~14个月.超过90%的病例在2年内感染消退。约有1%的感染者出现外生殖道湿疣,5%10%的感染者发展为CIN。由于绝大多数感染HPV的妇女不会发展为恶性肿瘤,提示单一的HPV感染可能不足以致癌,还应有其他因素起重要作用。研究认为影响HPV感染转归的主要因素包括内部因素,个人免疫状态,还有外部因素如感染HPV的亚型、感染持续的时间及吸烟、男性伴侣的性行为等其他因素。高危型HPV感染后.大量病毒不断复制.加之自身与外界因素的作用,最终导致宫颈癌前病变及癌的发生。因此,加强HPV感染的妇女随访,解除其精神恐惧,提高自身免疫和驱除其他高危因素,监测HPV和宫颈脱落细胞检查尤为重要。5.HPV是怎样感染的?最主要的感染途径是性生活。6.感染了HPV就会得宫颈癌吗?HPV有高危型和低危型之分,一般认为,高危型HPV与宫颈癌发病有关,低危型HPV与生殖道良性病变有关。事实上,70-80%的女性在其一生中都曾感染过HPV,绝大多数通过自身的免疫力,在感染后的1-2年内自行清除。借用北京大学第一医院妇产科廖秦平教授的话说:“女性感染HPV就像得了感冒一样普遍”。所以,即使查出有HPV感染,也大可不必紧张。只有持续的感染高危型HPV才会有发生宫颈癌的风险。即使是高危型HPV,它的毒性(致癌性)也有强弱之分。因此,定期检测HPV尤其是检测HPV的型别非常重要,可以预测发生宫颈癌的风险,具有重要的临床指导意义。7.HPV筛查从何时开始?由于生殖结构的特殊性,凡是有性生活的女性,都有可能通过性接触将HPV带到生殖道内。就像感冒发烧一样,这种情况很常见。但是大多数女性能通过自身免疫将进入体内的HPV病毒消灭掉,这种感染只是一过性的。只有少数免疫机能较弱的女性,无法消灭进入体内的HPV,导致HPV持续感染,才有可能发展成为宫颈癌,这个过程也需要大约8至12年时间。临床发现,宫颈癌患者差不多都是三十岁以上的妇女,所以,有性生活的女性一方面应该定期行宫颈细胞学检查(如宫颈刮片或者薄层液基细胞学检查),另一方面应在三十岁以后开始进行HPV-DNA检查。如检查结果为阴性,说明没有被HPV感染,那么很长一段时间内都不会有患宫颈癌的危险,建议每隔两到三年再做此项检查;如检查结果为阳性,也不一定就会发展成为宫颈癌,因为体内的免疫系统可能将病毒消灭掉,所以感染者还应结合宫颈细胞学检查和阴道镜检查,看看目前有没有异常的宫颈细胞。如没有异常建议每年复查,一旦发现异常可进行及时治疗,将宫颈癌消灭在萌芽状态。8.HPV阳性应该如何处理?如果仅仅是HPV感染,TCT和阴道镜检查无异常,宫颈无病变,我们通常采取随访的方式。目前对于HPV感染的治疗,一方面我们可以采用抗病毒的药物治疗,另一方面就是要提高自身免疫力。提高免疫力有很多方法,一个是靠药物,比如干扰素;另外要注意饮食,加强身体锻炼,保持规律的生活。总之,对于HPV感染我们应该保持正确的心态,既不要放任不管,也不要过于恐慌。9.HPV与宫颈癌的年轻化近几年来,国内外报道宫颈癌的发病率及病死率均有明显下降,但有年轻化倾向。35岁以下妇女宫颈癌发病率明显上升。HPV感染最常见于年轻及性行为活跃人群,初次性生活年龄小于18岁者患病危险性为20岁后的两倍多。在年轻妇女中HPV感染持续时间平均为8个月。1年后有30%持续感染,2年后为9%。早婚者宫颈癌发病率高,很可能与早期感染病毒有关,同时可能还有其他辅助因子的协同作用,从而导致正常宫颈的癌变。由于年轻妇女性生活频繁,免疫系统未被致敏,易受HPV感染,持续HPV感染者,很可能发展成细胞学形态异常。HPV感染与宫颈癌流行存在密切的因果关系,国外多数文献报道用PCR技术检测宫颈癌标本,HPV阳性率在70%~99%,年轻患者HPV感染率明显高于年龄较大者。在年轻妇女中,HPV感染率如此之高,是导致宫颈癌年轻化的非常重要因素,探讨HPV与年轻宫颈癌之间关系有着极其重要的意义。10.宫颈癌HPV疫苗的概况10.1概况HPV疫苗能激发机体的细胞和体液免疫应答,有效的预防和控制HPV感染,在预防和治疗宫颈癌方面发挥作用。HPV疫苗可分为预防性疫苗和治疗性疫苗两大类。一般而言,免疫预防性疫苗主要诱导机体体液免疫反应,产生的中和性抗体在HPV进入机体前即能与病毒的抗原结合,从而防止HPV的感染;免疫治疗性疫苗主要引起机体的细胞免疫反应,产生的活化免疫细胞能识别和攻击HPV感染的组织,包括HPV引起的恶性肿瘤组织。卉妍康(Cervarix)是一只专为针对由第16及18型人类乳头瘤状病毒而研发的的子宫颈癌疫苗。第16及18型人类乳头瘤状病毒乃是最常引起子宫颈癌的病毒,高达七成。此外,近期的临床研究颢示,卉妍康亦可提供针对第31、33、45型病毒的保护,覆盖高达八成三的子宫颈癌。因此,卉妍康比加卫苗能预防更多子宫颈癌。卉妍康配以崭新的AS04佐剂(免疫力加强剂),能令接种者体内维持更高的抗体水平,可有效地提供强力而持久的保护。卉妍康应於六个月内分三次注射,注射第一针疫苗后一个月注射第二针,注射第二针疫苗后五个月注射第三针。加卫苗(Gardasil)是全球第一只获得美国食品药物管理局(FDA)核准上市的子宫颈癌疫苗。这款疫苗可预防人类乳头瘤状病毒引起的子宫颈癌、阴道癌、外阴癌、及性病湿疣(椰菜花)。加卫苗主要针对约七成的子宫颈癌。加卫苗亦可为男士提供针对性病湿疣的保护。加卫苗应於六个月内分三次注射,注射第一针疫苗后两个月注射第二针,注射第二针疫苗后四个月注射第三针。10.2 HPV预防性疫苗目前HPV预防性疫苗种类较少,是一种亚单位疫苗。2006年6月8日,美国食品与药品管理局(FDA)正式批准默克公司(Merck&Co.,Inc.)生产的Gardasil(中文名:加卫苗)宫颈癌预防性疫苗上市,这是世界上第一个肿瘤疫苗。2009年英国葛兰素史克公司GlaxoSmithKline,GSK)的宫颈癌预防性疫苗Cervarix(中文名:卉研康)也成功上市。美国FDA于2008年9月12日再次宣布,批准Gardasil用于预防6-26岁女孩和妇女HPV16、18型所致外阴和阴道癌。我国HPV预防性疫苗的基础研究始于20世纪90年代末期,目前国内有多家公司也在进行HPV预防性疫苗的临床前研究,预计2-3年可进入临床试验研究阶段。由Merck公司开发的HPV疫苗Gardasil为四价疫苗,包含HPV16/18/11/6的VLPs,单一铝盐为佐剂。GSK公司开发的HPV疫苗为包含HPV16和HPV18的VLPs双价疫苗。上述两者均属于预防性疫苗。Gardasil在中国的临床试验已经启动,国内有4家医院参加临床试验。鉴于HPV感染进展到宫颈癌是一个漫长的过程,常需要10-20年,因此两类上市疫苗对宫颈癌的预防效果最早也需要在2020年之后才能获得。10.3预防性疫苗的接种方法和副反应疫苗的给药注射分三次在6个月时间左右完成,即开始,第2个月和第6个月以后注射。Gardasil目前已在90个国家和地区上市,全球已使用达1 000余万例。Cervarix已在60多个国家使用。该疫苗的适用对象主要是年龄在9岁以上的妇女,目前欧洲国家HPV疫苗免疫计划都建议在比较年轻、还没有开始性生活的时候接种。对HPV DNA阳性和血抗体阳性的妇女是否接种有争论。澳大利亚和韩国已批准该疫苗对9岁到15岁的男孩使用。自从FDA在2006年批准Gardasil上市后,所报道的大多数不良反应事件都不严重。最常见的不良反应包括晕厥(昏倒)、注射部位疼痛、头痛、恶心和发热。免疫接种后出现晕厥比较常见,尤其是青少年。因晕厥而摔倒有时可能会导致严重受伤,如颅脑损伤,这可以通过让疫苗接种者在接种后静坐15 min来避免。同时,还建议在这15 min的观察期内关注其有无严重过敏反应发生。10.4HPV治疗性疫苗治疗性疫苗尚停留在I/II期临床试验阶段,真正应用于广大癌患者还需要相当长的一段时间。并且,由于不同癌症患者的免疫系统状态各有特点及众多的安全性问题,使得治疗性疫苗要比预防性疫苗面临更严峻的挑战。10.5 HPV疫苗的问题与展望虽然HPV疫苗研究取得了可喜的成绩,但是还存在诸多问题。主要有以下几个方面:①致病的HPV种类很多,目前已有的无论是二价还是四价疫苗都不能预防所有型别的HPV感染;②疫苗的副作用和不良反应等还需要长期监测,疫苗的安全性还需要相当长一段时间来研究;③最佳免疫途径、最适剂量还有待探索;④疫苗适宜接种人群、性别、年龄及疫苗的保护期限,接种后还是否需要宫颈癌筛查,筛查间隔时间等问题需要长时间进一步询证医学证实;⑤由于80%的宫颈癌发生在发展中国家和较贫困地区;目前疫苗的费用还比较昂贵,有待开发廉价疫苗;⑥每年全球大约有47万例新发宫颈癌病例,到目前为止尚无逆转已经发生的感染和已经存在的病灶得以消除的有效办法。但是,我们相信,随着HPV免疫机制研究不断深入,基因工程技术和工艺设计水平不断成熟完善,高效价廉的HPV疫苗会在不久的将来陆续开发上市。11.HPV感染对妊娠、分娩及新生儿的影响HPV感染一般不会对女性的生育能力产生影响,HPV阳性的女性可以怀孕。同时HPV感染也不会对胎儿正常的生长发育造成不良影响。但研究证实,妊娠期间母婴之间通过胎盘的血液交换,HPV可以传播给胎儿;且在分娩过程中,母亲有可能通过产道将HPV病毒垂直传染给婴儿,HPV大多存在于新生儿的呼吸道中,可以导致婴幼儿时期发生咽喉乳头状瘤,但这种情况比较少见。为预防和避免该病的发生,育龄期妇女要避免与高危人群性接触并采用避孕套作为屏障保护;应对孕妇进行HPV感染的普查;提高孕妇自身机体免疫功能,控制病毒感染;由于母婴间的HPV传播途径产前可以通过胎盘经血行传播,产时经产道吞咽含HPV的阴道分泌物传播,剖宫产对宫内传播HPV无保护性作用,但可以减少和避免产道途径的感染。对于咽喉乳头瘤病的根本预防在于孕妇预防HPV的感染。12.男性感染HPV是否普遍?男性是否应该做HPV检测?生殖道各种类型的HPV感染在人群中十分普遍。大约80%的女性一生中的某个阶段都会感染HPV。对于男性目前还难以进行详细的评估,目前还没有对男性进行大规模的研究,推测一半以上的男性会在一生中某个阶段感染HPV。目前尚无认证的对男性进行HPV检测的方法。尚未发现足够有效地、可靠地从男性生殖道采集样本用于进行HPV检测的方法。单从临床的角度讲,男性没有必要去做HPV检测。男性即使感染了HPV病毒,由于生理结构的特殊性,基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒,很少发生癌变。13.男性感染HPV的途径是什么?与女性类似,男性也会因为亲密的皮肤黏膜接触,主要是通过性行为(阴道或肛门)感染HPV。日常生活的简单接触,诸如握手是不能感染的。14.男性感染HPV对于男性健康有何影响?男性HPV感染本身并不是一种疾病,且大部分感染可被人体自身免疫力清除,一般不会引起任何症状,也不会影响健康。低危型HPV病毒引起生殖道尖锐湿疣,通常是发生在肛门周围、阴茎、阴囊、腹股沟或大腿。尖锐湿疣是可以治愈的。高危型HPV感染在男性可能会引发阴茎癌或肛门癌(多见于男同性恋、双性恋或HIV阳性的男性),但非常少见。总之,HPV很少会对男性造成严重的健康问题,尤其是那些免疫力正常的男性。15.结语与展望人乳头状瘤病毒(HPV)是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素,宫颈癌的筛查是降低宫颈癌发病率最经济有效的方法,HPV的检测已是宫颈癌早期筛查的一个重要方面。HPV检测的临床意义不容忽视,许多研究支持将HPV检测与传统细胞学检查相结合,血清HPVDNA可能成为宫颈癌治疗后的病情监测的有效肿瘤标志物。HPV的检测作为宫颈癌的筛查已逐渐向临床推广,但是不同的HPV型别有不同的致病能力,所以发展HPV基因型的分型越来越重要。HPV疫苗的诞生给宫颈癌的预防和治疗找到了新的途径和新的希望。有理由相信,在不久的将来,随着宫颈癌早期筛查方法的不断革新,宫颈癌疫苗的广泛使用,宫颈癌必将成为人类历史上第一个真正可防可治的恶性肿瘤。
明确HPV感染的几个问题:1、HPV感染在普通人群中非常普遍!75%的女性在一生中某个时间都会感染HPV病毒;HPV有110余种,大约35种型别涉及生殖道感染,20种与肿瘤有关;多种型别可以重复感染,混合感染。2、大部分HPV感染都是一过性的感染!在一定时间内会自然清除!2年内的清除率可以高达80%以上。3.HPV感染通过性传播、密切接触!4.hr-HPV持续性感染:导致HPV-DNA与人体DNA整合;随着HPV感染时间延长、持续,DNA整合比例增加,癌变风险提高。HPV感染后的后续处理的问题:持续的HPV感染的HPV感染时导致宫颈恶性肿瘤的主要因素。主要的因对措施就是:1、宫颈的筛查,目前主要的筛查手段是HPV和TCT或LCT。2、癌前病变的处理以及定期随访。3、传统中医药对于提高机体的免疫系统,抵抗病毒的能力有明显的提升作用。HPV感染的预防:1、性传播是主要的传播途径,然后禁止性生活并不是现实的做法,避孕套并不能避免HPV的感染。2、HPV疫苗是一个不错的选择专家推荐适合接种的人群主要包括:处女几乎不感染HPV,是接种疫苗效果最佳时间。英国推荐11-13,补种13-26加拿大推荐9-14,补种14-26美国推荐女性9-26岁,男性9-15岁已感染HPV疫苗的患者疫苗仍可有效预防HPV其他亚型病毒的感染。(交叉保护作用)疫苗对年龄大的妇女效果差别不显著。男人打不打?能有效地预防HPV6、11、16、18型所引起的:生殖器疣、阴茎癌、口腔咽喉癌附件:美国FDA于2014年12月发布 九合一HPV疫苗(MSD)适合年龄:女性9-26岁,男性9-15岁预防疾病:子宫颈癌、外阴癌前病变,阴道癌前病变,生殖器湿疣。效能:主要预防约90%子宫颈癌。
人乳头瘤病毒(HPV)感染相当常见,而人们对于 HPV 相关知识存在困惑,如:只有女性会感染 HPV?没有性生活就不会感染HPV?注射HPV 疫苗后可以不用筛查? 误区一:只有女性会感染 HPV 事实:HPV 在男性和女性中都很常见,人一生中感染 HPV 的概率是 80%。 误区二:HPV 感染者会有相应的症状 事实:大部分 HPV 感染者不知道自己感染了 HPV,也没有相应症状和其他健康问题。多数HPV 感染者在两年内可以自行消退。但没有症状并不代表没有感染。 误区三:感染 HPV 者一定有性生活 事实:HPV 通过密切的皮肤接触传播。然而大部分的情况下通过性传播,即使没有性生活的人同样可以感染。使用避孕套有助于防止感染,但并不能完全免于病毒的侵害,因为避孕套有时并不能遮住所有生殖器皮肤。 误区四:HPV 感染可以治愈 事实:对 HPV 病毒尚未有治疗方法,但 HPV 相关的健康问题有治疗方法,如癌前病变和生殖器疣的处理。 误区五:HPV 感染者不能妊娠 事实:在大多数 HPV 感染者中,HPV 感染并不影响女性妊娠。如果一个女性妊娠合并 HPV 感染,她可能会出现生殖器疣或者宫颈细胞改变。常规筛查发现了这些问题,需要在医生的指导下进行治疗。 误区六:中老年人不过性生活,不用担心子宫颈癌 事实:子宫颈癌的潜伏期一般长达十几年,如果40岁左右感染上HPV病毒未能及时消除,又从没有做过子宫筛查,即便到50岁不过性生活了,病毒可能在子宫颈继续存在。 误区七:感染了HPV就会得子宫颈癌 事实:不是所有的HPV感染都可以导致癌症。HPV感染有低危型和高危型感染。如果感染的是低危型HPV,将来可能导致尖锐湿疣等生殖器疣疾病,患宫颈癌的几率很低;只有高危型HPV持续性感染才可能导致宫颈癌。 误区八:任何年龄段的女性都可以做HPV 检测 事实:30岁之前的女性不适合做HPV 检测,HPV 检测推荐用于30岁之后。因为,30岁前的年轻女性具有较高的HPV感染率,但同时具有较高的免疫力,多数HPV感染可以依靠自身的免疫力被清除,HPV检测反而会增加年轻女性的心理压力。 误区九:HPV 疫苗可以保护你一生 事实:目前缺乏统一定论 误区十:注射过 HPV 疫苗可以不进行筛查 事实:不是的。最佳注射年龄13一26岁,一种疫苗并不能预防所有可致宫颈癌的 HPV 类型。21~29 岁接种过疫苗的女性,从有性生活开始,同未接种者一样,应每三年进行一次细胞学检测。除了进行细胞学检测,30~64 岁的女性每五年也应进行 HPV 检测。
正确认识HPV 什么是HPV? HPV (human papillomavirus)全称为人乳头瘤病毒,是一种主要通过性接触传播的病毒。HPV并不是一种新的病毒,但是很多人并不了解这一病毒。多数感染人群没有任何症状,仅少数类型的HPV感染才可能造成健康问题。 如何感染HPV? 只要有性接触的人都有可能会感染HPV。 “HPV is so common that nearly all sexually active men and women get the virus at some point in their lives”这是美国疾病与预防控制中心(CDC)对HPV感染发生率的描述,由此可以看出HPV的感染是非常普遍的。它可以通过生殖器官的接触(比如阴道性交和肛交),口交,也可以通过皮肤和皮肤的密切接触传播。有性生活的男性或者女性一生之中总会有感染HPV的可能。一个人可能在她有性接触后很多年才会发现感染HPV,所以很难准确判断何时感染的HPV。感染HPV的高危因素包括以下几个方面: ● 过早性生活:性生活开始年龄过早,生殖道发育不完善而易于感染HPV。 ● 多个性伴侣:性伴侣数量越多感染HPV的风险越高;虽有固定性伴侣但性伴侣有多个性伴侣同样会增加感染的风险。 ● 免疫功能低下:免疫功能低下比如HIV感染或者免疫系统疾病、服用免疫抑制药物、器官抑制后应用抗排斥药物均会导致免疫功能的下降,增加感染HPV的风险。 ● 个人的密切接触:无防护性的接触湿疣或者存在皮肤的破损均会增加感染的机会。浴池等公共区域是否会增加感染风险目前还没有明确的证据。 感染了HPV就说明老公一定不忠诚吗?这个也不一定的。再看CDC是如何描述的吧。“Partners who have been together tend to share HPV, and it is not possible to determine which partner transmitted the original infection. Having HPV does not mean that a person or his/her partner is having sex outside the relationship.”有时候是说不清道不明的问题,但性伴侣多肯定是感染的高危因素。 HPV会导致哪些健康问题? 是不是HPV感染后均会导致健康问题呢?答案是否定的。多数的HPV感染是一过性的,在1-2年的时间里通过自身的免疫功能清除掉。目前发现的HPV超过100种亚型,仅40余种可能会导致健康问题。根据致病性的强弱分为高危亚型组和低危亚型组。低危亚型组仅会导致生殖道的疣的改变比如生殖道尖锐湿疣、指状疣等。高危型的持续感染才可能会导致宫颈、阴道、外阴或者肛门的病变,严重时会发生癌变。低危型包括6、11、42、43。高危型包括16、18、33、35、39、45、51、56、58、59、66、68。 用一句话概括就是感染HPV并不意着会发生健康问题! 如何预防HPV? 目前已有成熟的HPV疫苗来预防HPV的感染。HPV疫苗在欧美多数国家被列入计划免疫,并且已由2价疫苗发展到现在的九价疫苗。2016年我国终于通过了葛兰素史克公司的2价疫苗,可以在国内注射。除疫苗外,降低HPV感染风险的措施并不太多,也不太有效。包括禁欲、尽可能的降低性伴侣的数量、选择没有其他性伴侣的性伴侣。另外使用安全套可以在一定程度上降低HPV感染风险,但不能完全的预防。 有治愈HPV的方法吗? 目前没有治愈HPV的方法,主要还是依靠自身免疫力的提高。治疗的措施是针对HPV引起的病变如生殖道疣、宫颈癌前病变和宫颈癌。目前国内宣传的各种治疗的方法大家可以判断一下,不要上当受骗! 如何知道感染了HPV? 如果HPV感染没有引起任何的不适和症状,那么人们可能不知道感染了HPV。一些是因为患了生殖道湿疣而发现感染了HPV。一些是因为进行常规宫颈癌筛查时发现感染了HPV。一些甚至当发现癌症的时候才知道感染了HPV。 如何预防HPV导致的宫颈癌? 高危型HPV的持续感染才可能会导致宫颈癌、阴道癌、外阴癌和肛门癌,其中以宫颈癌的发病率最高。所有的妇女都需要进行规律的宫颈细胞学检查,以早期发现宫颈病变和宫颈癌。 目前的筛查指南建议21岁到29岁的女性每三年进行一次宫颈细胞学的检查。30岁到65岁的女性推荐三年一次宫颈细胞学检查或者5年一次的HPV和宫颈细胞学的联合筛查。如果65岁以上的女性有三次连续的宫颈细胞学阴性或者连续两次的联合筛查阴性则可以停止筛查。 本文系王永学医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人体血型除大家最为熟悉的ABO血型系统外,Rh血型系统也重要的血型系统之一,它十分复杂,内有45种不同的抗原,其中以D抗原最为重要。根据红细胞上D抗原的有无,可分类红细胞为Rh阳性或Rh阴性。汉族中绝大部分任为Rh阳性血型,仅有约0.4%为Rh阴性,相对稀有,因此也有人戏称Rh阴性血为“熊猫血”。有过献血经历或医疗检测过血型的人可能有机会了解到自己的血型:如B(-),包含两部分意义:其ABO血型系统为B型,而Rh血型系统为阴性。如果需要输血,则需要找到两个血型同时符合的血液才能输注,才不会引发血型不合导致的溶血风险。 作为准妈妈,很有必要首先了解自己的血型,因为宝宝的血型遗传来自父母双方,如果妈妈血型稀有,而宝宝和妈妈的血型不一致,尤其是Rh血型不同时,则有可能出现胎儿宫内溶血,甚至胎死宫内的风险。因此到医院首次产检的孕妇,医生都首先会建议准妈妈检测血型。若检测发现准妈妈Rh血型为阴性,而丈夫的血型为Rh阳性时,则宝宝血型是Rh阳性的可能性非常大。妈妈和宝宝有其各自的血液循环,之间虽然有胎盘屏障,但很多物质是可以透过屏障的。宝宝的Rh(+)红细胞也可能少量达到妈妈体内,刺激Rh(-)血的妈妈体内产生抗D抗体。如果准妈妈是第一次怀孕,则产生的抗体是大分子量的IgM,它不能透过胎盘再回到宝宝体内;但如果是第二次怀孕仍为Rh(+)宝宝,第一次怀孕留下的免疫记忆再次唤醒产生的是大量的IgG抗体,这些抗体在母体一旦产生,就可能会透过胎盘再回到宝宝体内。大量的抗D抗体和宝宝红细胞的D抗原结合,会引发胎儿的溶血性疾病、胎儿水肿甚至胎儿死亡等风险。 如果是Rh阴性血型的孕妇,做些什么以降低宝宝溶血的风险呢?从第一次怀孕开始就应该积极进行抗D免疫球蛋白的预防注射。Rh(-)血的准妈妈,一般建议:1)于28-30周肌内注射300μg抗D免疫球蛋白,2)胎儿娩出后72小时内追加300μg肌内注射。如分娩后忘记,13天内追加仍能产生部分保护作用;3)建议对所有可能引起Rh(-)血女性产生抗D抗体的事件(母血致敏效应事件)应用免疫型预防,如人工流产、宫外孕、绒毛活检、羊水或脐血穿刺、输卵管结扎术、输注Rh(+)血液和一些产科操作等。此外,Rh阴性血型的准妈妈再次怀孕时,要去医院检查是否体内已经存在抗D抗体,如果抗D抗体已经为阳性,则免疫预防就失去意义,胎儿发生溶血的风险变大,孕期应加强对宝宝的监测,具体应积极联系并咨询你的产科医生。